Introducción
El cortisol es la principal hormona glucocorticoide producida por la corteza suprarrenal. Su liberación, regulada por el eje hipotálamo-hipófiso-suprarrenal (HHS), es fundamental para la adaptación fisiológica al estrés, incluyendo infecciones, traumatismos y procedimientos quirúrgicos. En pacientes diabéticos, este eje puede verse alterado, ya sea por la enfermedad subyacente, por comorbilidades autoinmunes, o por el uso crónico de glucocorticoides, aumentando el riesgo de insuficiencia suprarrenal relativa o absoluta durante eventos estresantes como los procedimientos invasivos.
Epidemiología
Los pacientes con diabetes mellitus, particularmente tipo 1, tienen una mayor predisposición a enfermedades autoinmunes asociadas, incluyendo la insuficiencia suprarrenal primaria (enfermedad de Addison), con una prevalencia estimada del 1–2%. Además, la terapia crónica con corticosteroides —frecuente en enfermedades reumatológicas y autoinmunes coexistentes— puede suprimir el eje HHS, predisponiendo a una insuficiencia suprarrenal secundaria. La insuficiencia suprarrenal relativa también puede desarrollarse en hasta el 30% de los pacientes críticamente enfermos, especialmente aquellos con sepsis, cirugía mayor o trauma.
Clínica
Durante un procedimiento invasivo, la demanda de cortisol aumenta sustancialmente. Su deficiencia puede manifestarse como:
- Hipotensión arterial resistente a catecolaminas.
- Hipoglucemia refractaria.
- Hiponatremia, hiperkalemia.
- Náuseas, vómitos y dolor abdominal inespecífico.
- Fatiga profunda, letargia e incluso estado confusional o coma.
Estas manifestaciones pueden confundirse con complicaciones perioperatorias comunes, dificultando el diagnóstico precoz si no se considera el riesgo endocrino.
Diagnóstico
La evaluación del estado adrenal en el contexto perioperatorio debe priorizarse en pacientes diabéticos con factores de riesgo (uso crónico de esteroides, comorbilidades autoinmunes, cirugías mayores).
- Pruebas diagnósticas clave:
- Cortisol sérico basal: un valor <5 µg/dL sugiere insuficiencia. Valores >15 µg/dL suelen excluirla.
- Prueba de estimulación con ACTH (250 µg): se considera adecuada una respuesta con cortisol >18–20 µg/dL a los 30–60 minutos.
- ACTH plasmática: elevada en insuficiencia primaria, baja en secundaria.
- Pruebas auxiliares: glucemia, electrolitos séricos, osmolaridad urinaria.
En el contexto de emergencia quirúrgica, se recomienda iniciar tratamiento empírico si hay sospecha clínica significativa.
Tratamiento
| Contexto clínico | Hidrocortisona recomendada |
| Insuficiencia suprarrenal conocida. | 100 mg IV bolo preoperatorio + 200 mg/24 h en infusión continua o dividida. |
| Uso crónico de esteroides (>5 mg/día por >3 semanas). | 50–100 mg IV preoperatorio + cobertura según el tipo de cirugía. |
| Sospecha aguda sin diagnóstico confirmado. | Iniciar como en insuficiencia conocida y completar evaluación. |
La corrección simultánea de hipoglucemia e hipotensión es esencial para prevenir descompensaciones graves.
Promoción y prevención
- Evaluación preoperatoria sistemática del uso de esteroides y síntomas sugestivos de insuficiencia suprarrenal.
- Educación del paciente sobre la necesidad de portar identificación médica que indique insuficiencia suprarrenal.
- Protocolos hospitalarios de administración de glucocorticoides en cirugía.
- Control glucémico estricto durante y después del procedimiento para evitar eventos hipoglucémicos o hiperglucémicos, ambos exacerbados por la alteración del eje HHS.
Conclusiones
El cortisol es una hormona vital durante el estrés quirúrgico. En pacientes diabéticos, la alteración de su producción o regulación puede ser letal si no se identifica y maneja adecuadamente. Evaluar el riesgo de insuficiencia suprarrenal en estos pacientes y administrar terapia de reemplazo apropiada es esencial para reducir la morbimortalidad perioperatoria. La implementación de medidas preventivas y educativas mejora los desenlaces clínicos y la seguridad del paciente.
Referencias
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