El Retardo del Crecimiento Intrauterino (RCIU) se define como crecimiento fetal menor al potencial debido a factores genéticos o ambientales. Dada la dificultad para la estimación del potencial genético de cada recién nacido, la definición de RCIU se basa en la disminución de la velocidad de incremento ponderal que se manifiesta en peso bajo el percentil 10 para la edad gestacional.
¿Cuáles son las principales causas?
Las causas y factores de riesgo para el desarrollo de RCIU pueden ser de origen materno, placentaria o fetal (Tabla 1). Cerca de un tercio de ellas son de origen genético y dos tercios están relacionadas con el ambiente fetal.
TABLA 1.
Enumeración de las causas de RCIU según origen materno, placentario o fetal:
| CAUSAS MATERNAS -Edad materna, menores de 16 años o mayores de 35 años -Vivir en altura -Nivel socioeconómico bajo -Consumo de tabaco, alcohol o drogas -Medicamentos -Talla materna baja -Nulípara y grandes multíparas -Malnutrición durante el embarazo -Mal control o sin control médico -Enfermedades maternas, LES, síndrome antifosfolipídico -Patologías asociadas al embarazo |
| CAUSAS PLACENTARIAS -Infartos placentarios -Inserción velamentosa de cordón -Infecciones placentarias -Disfunción placentarias -Trombofilia |
| CAUSAS FETALES -Alteraciones cromosómicas y genéticas -Malformaciones congénitas -Infecciones congénitas -Enfermedades metabólicas -Gestaciones múltiples |
De los pacientes en que se sospecha RCIU, descartadas las causas antes descritas y con la condición de crecimiento sobre percentil 5, simétricos, Doppler de arteria uterina y umbilical normal y que mantiene carril de crecimiento en ecografías seriadas; se puede plantear como feto pequeño constitucional. Estos dan cuenta de dos tercios de los fetos bajo percentil 10 y son una expresión estadística de fetos pequeños, pero que no tendrán las manifestaciones patológicas de RCIU.
¿Cuál es la clasificación de acuerdo a la severidad?
Fetos con RCIU pueden ser clasificados según severidad de la restricción de crecimiento, por las proporciones corporales y la edad gestacional al momento de la detección de la patología.
Según Severidad de RCIU
El uso de tablas de peso para la edad gestacional permite identificar la severidad de la RCIU:
● Severo: Peso menor al percentil 3
● Moderado: Peso entre los percentiles 3 y 5
● Leve: Peso entre los percentiles 5 y 10
La clasificación del Doppler en estadíos de acuerdo a la historia natural de los cambios en la circulación fetal, ayuda al seguimiento y a la toma de decisiones
La ecografía Doppler es una herramienta de vital importancia utilizada en el diagnóstico y seguimiento de los fetos con RCIU, identificándose cada vez más marcadores tempranos que brindan información pronóstica que debe ser utilizada para disminuir los resultados adversos a corto y largo plazo.
Otras clasificaciones:
Según Proporciones Corporales
El feto con RCIU simétrico se caracteriza por disminución de forma proporcionada de sus segmentos corporales. Se asocia a inicio precoz en la gestación, por lo que tiene menor cantidad total celular. Su origen es principalmente de factores intrínsecos como infecciones congénitas o anormalidades cromosómicas/genéticas.
En casos de RCIU asimétrico, este aparece en el segundo y tercer trimestre y ocurre por reducción de nutrientes fetales que limitan el almacenamiento de glicógeno y grasa. Se caracteriza por número celular normal, pero de menor tamaño.
Una última forma de presentación es el RCIU mixto en que hay disminución de células y de su tamaño, y es la consecuencia de la suma de RCIU precoz, más insuficiencia placentaria.
Según Edad Gestacional al momento de aparición de RCIU
Se clasifica como Precoz cuando se inicia antes de las 28 semanas y Tardío posterior a aquella edad gestacional. Su importancia radica en que representa dos fenotipos distintos de enfermedad, siendo la forma Precoz la que se relaciona estrechamente con formas severas de RCIU.
Consecuencias en el crecimiento postnatal
El crecimiento postnatal en recién nacidos con antecedente de RCIU está determinado por la patología causal del mal incremento ponderal durante el embarazo, en el momento en que este ocurre, a la nutrición postnatal y al nivel socioeconómico.
En neonatos con RCIU simétrico, el mal incremento ponderal ocurre de forma precoz, dado que la etiología desencadenante se relaciona con trastornos genéticos o cromosómicos. Es por este motivo que en el periodo postnatal su crecimiento habitualmente se encuentra en los percentiles inferiores. En cambio, la presentación tardía de RCIU es secundaria a insuficiencia de nutrientes, por lo que en un ambiente postnatal en que presenta adecuada estimulación y aporte calórico desarrolla “catch up” o crecimiento acelerado hasta la curva de incremento ponderal según su potencial genético.
Diferentes estudios han evaluado el crecimiento a largo plazo de neonatos con RCIU. Por ejemplo, Chaudhari, evaluó el crecimiento y la maduración sexual a los 12 y 18 años de edad, para lo cual fueron evaluados dos cohortes de pacientes con RCIU. En estos grupos logró determinar que pacientes prematuros con RCIU tenían a los 12 años menor talla, peso y circunferencia craneana. Posteriormente, a los 18 años, la talla era aún significativamente menor en pacientes prematuros con RCIU.
NEURODESARROLLO
Estudios sistemáticos de evidencia demuestran que a los 6 meses posteriores al nacimiento, neonatos con RCIU presentan diferencias significativas en el desarrollo psicomotor, aunque el grado de retraso del desarrollo psicomotor era leve. Estas diferencias se mantienen posteriormente en las evaluaciones al año y dos años de edad. Sin embargo, se advierte en la metodología el alto riesgo de sesgo de los estudios incluidos y la importancia no completamente ponderada de la edad gestacional al momento del nacimiento.
PROGRAMACIÓN FETAL DE ENFERMEDADES DEL ADULTO
Diabetes mellitus
La Insulinorresistencia y la aparición de diabetes mellitus en el individuo adulto que cursa RCIU de forma intrauterina ha sido demostrado, sin embargo, su mecanismo es aún de debate. En estudios diseñados para disminuir el riesgo de sesgo sin diferencias significativas en cuanto a historia familiar de DM y otras comorbilidades, se logró determinar que estos individuos presentan mayor insulinorresistencia a nivel hepático y muscular, y a su vez presentan menor número de células beta en el páncreas. Esto no se correlaciona con menor cantidad de insulina secretada.
Función renal
La reprogramación de las funciones celulares planteadas en la “Hipótesis de Barker” que tienen por efecto proteger la función cerebral, presumía potenciales alteraciones a nivel renal. Paulatinamente, se ha descrito que neonatos que cursan con RCIU presentan menor número de nefrones y sus riñones son de menor tamaño proporcional al peso corporal.
Hipertensión arterial
En pacientes con RCIU, el riesgo de HTA se ve favorecido por los siguientes factores: primero, el crecimiento acelerado en etapa posnatal, tanto en peso como talla, se asocia a mayor riesgo de hipertensión y diabetes tipo 2. Segundo, mayor actividad del eje renina-angiotensina-aldosterona induce mayor HTA y daño renal. Por último, la hipoxia crónica puede producir un aumento de la actividad simpática de forma intrauterina con producción de catecolaminas y proliferación de las células juxta-glomerulares, que a su vez indica un aumento de la producción de renina.
Enfermedad Coronaria
La sospecha de una relación entre RCIU y enfermedad coronaria se basa en estudios de Barker realizados en el norte de Inglaterra a principios del siglo 20, en una época en que el porcentaje de bajo peso de nacimiento era muy alto y constituía la principal causa de mortalidad neonatal. Se demostró que al evaluar la población sobreviviente en la edad adulta, estos tenían una mayor prevalencia de mortalidad por enfermedad coronaria. Esta observación llevó a la hipótesis de que los recién nacidos de bajo peso que sobreviven tienen un mayor riesgo de enfermedad coronaria en edad adulta.
¿Qué podemos concluir con toda esta información?
La alta prevalencia de RCIU asociado al incremento del factor de riesgo cardiovascular determina que estrategias individuales de prevención puedan ser adoptadas. Aunque a la fecha no se han publicado guías pediátricas respecto al seguimiento a largo plazo y no se han descrito experiencias nacionales. Teniendo en consideración que la aparición de RCIU está determinada por factores de riesgo dependiente de la madre, placentario o fetal, es rol de los controles prenatales la detección y manejo de antecedentes maternos (nivel socioeconómico, infecciones, consumo de medicamentos, drogas o tabaco; entre otros), tanto así, como el diagnóstico precoz de signos sugerentes de RCIU de causa fetal o placentaria, mediante el control ecográfico de rutina. En cuanto al manejo del adulto, la implementación de programas cardiovasculares centrados en factores de riesgo (entre ellos RCIU) determinará el manejo precoz de la patología cardiovascular.
El retardo de crecimiento intrauterino es un tema de salud pública, dado que lo que ocurre en la vida intrauterina va a tener consecuencias en la salud individual y poblacional. Es por este motivo que es fundamental un adecuado control obstétrico para su prevención, detección y manejo precoz.
Bibliografía:
Rybertt, T., Azua, E., & Rybertt, F. (2016). RETARDO DE CRECIMIENTO INTRAUTERINO: CONSECUENCIAS a LARGO PLAZO. Revista MéDica ClíNica las Condes, 27(4), 509-513. https://doi.org/10.1016/j.rmclc.2016.07.010