La insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) es un síndrome clínico complejo caracterizado por síntomas y/o signos típicos (p. ej., disnea, fatiga y edema) secundarios a una anormalidad estructural y/o funcional del corazón que ocasiona elevación de presiones intracardíacas y/o un gasto cardíaco insuficiente. El diagnóstico se confirma con evidencia objetiva de alteración cardíaca y/o congestión (principalmente por ecocardiograma e imágenes complementarias) y se apoya en biomarcadores como BNP o NT-proBNP.
Se clasifica según la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI):
● ICC con fracción de eyección reducida: ≤40%
● ICC con fracción de eyección preservada: ≥50%
● Una categoría intermedia, IC con fracción de eyección levemente reducida, se reconoce entre 41–49%. También se describe la IC con FEVI mejorada cuando, tras haber tenido IC-FEr, la FEVI aumenta ≥10 puntos y queda >40%.
Epidemiología
La insuficiencia cardíaca afecta a más de 64 millones de personas en todo el mundo y su prevalencia continúa en aumento por el envejecimiento poblacional, la mayor supervivencia tras eventos cardiovasculares y una mejor detección. Su prevalencia aumenta con la edad, pudiendo alcanzar alrededor del 10% o más en mayores de 70 años. En América Latina representa una causa frecuente de consulta, hospitalización y reingresos en adultos mayores. La carga económica y social es considerable debido a su curso crónico, progresivo y a las descompensaciones recurrentes.
Clínica
Signos y síntomas principales:
● Síntomas de bajo gasto: fatiga, debilidad, intolerancia al ejercicio.
● Congestión izquierda: disnea de esfuerzo, ortopnea, disnea paroxística nocturna.
● Congestión derecha: edemas periféricos, ascitis, hepatomegalia dolorosa, ingurgitación yugular.
Hallazgos físicos:
● Crepitantes pulmonares.
● Galope de S3.
● Reflujo hepatoyugular positivo.
● Pulso alternante.
Diagnóstico
El diagnóstico se basa en la sospecha clínica y se confirma con estudios complementarios (biomarcadores e imagen). Los péptidos natriuréticos (BNP/NT-proBNP) son especialmente útiles para descartar insuficiencia cardíaca cuando son bajos: en IC crónica (ritmo sinusal), BNP <35 pg/mL o NT-proBNP <125 pg/mL hacen poco probable el diagnóstico; en el contexto agudo, BNP <100 pg/mL o NT-proBNP <300 pg/mL lo hacen improbable. Los puntos de corte pueden variar según edad, fibrilación auricular, función renal y obesidad. En sospecha de IC-FEp puede requerirse el apoyo de algoritmos (p. ej., HFA-PEFF o H2FPEF) y, si persiste incertidumbre, pruebas de esfuerzo o evaluación hemodinámica invasiva en casos seleccionados.
Exámenes:
| Examen | Propósito |
| ECG | Evaluación de ritmo y conducción (p. ej., QRS), signos de isquemia o hipertrofia; útil para estratificar riesgo y orientar indicación de DAI/CRT. |
| Radiografía de tórax | Valora cardiomegalia, congestión/edema pulmonar y derrame pleural; apoya el diagnóstico diferencial de disnea. |
| Ecocardiograma | Cuantifica FEVI y volúmenes; evalúa función diastólica, valvulopatías, presión pulmonar y posibles causas estructurales. |
| Péptidos natriuréticos (BNP o NT-proBNP) | Apoyo diagnóstico y pronóstico; útiles para descartar IC con valores bajos y para estratificación de riesgo. |
| Cateterismo cardíaco (en casos seleccionados) | En casos seleccionados: coronariografía si sospecha isquémica; cateterismo derecho para confirmación hemodinámica (especialmente en IC-FEp) y guiar tratamiento. |
Tratamiento
El tratamiento es integral e incluye medidas no farmacológicas, farmacoterapia, uso de dispositivos y, en casos seleccionados, intervenciones, y se individualiza según la fracción de eyección del ventrículo izquierdo, la etiología y las comorbilidades. En la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (IC-FEr) se recomienda iniciar de forma precoz y titular la terapia dirigida por guías, que incluye ARNI o IECA/ARA II, un betabloqueador con evidencia, un antagonista del receptor mineralocorticoide y un inhibidor de SGLT2, además de diuréticos para el control de la congestión. En la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección levemente reducida (IC-FElr) y en la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada (IC-FEp), los inhibidores de SGLT2 y el control de las comorbilidades (hipertensión arterial (HTA), diabetes mellitus (DM), obesidad (OB), fibrilación auricular (FA), enfermedad renal crónica (ERC), apnea obstructiva del sueño (AOS), entre otras) constituyen pilares del tratamiento, con uso de diuréticos según los síntomas y fármacos adicionales en pacientes seleccionados.
| Tipo de tratamiento | Opciones |
| Farmacológico | En IC-FEr, la base del manejo es iniciar y titular lo antes posible la terapia dirigida por guías, idealmente con los 4 pilares: ARNI (o IECA/ARA II si ARNI no es posible) + betabloqueador con evidencia + MRA + iSGLT2. Los diuréticos se usan para aliviar la congestión y se ajustan según síntomas, peso y estado de volemia. En IC-FElr e IC-FEp, los iSGLT2 y el control de comorbilidades (HTA, DM, OB, FA, ERC, AOS, entre otras) son pilares; además, se emplean diuréticos si hay congestión. En pacientes seleccionados, puede considerarse MRA y/o ARNI/IECA/ARA II según el perfil clínico y la tolerancia. Otras terapias se reservan para indicaciones específicas: hidralazina/nitratos, ivabradina, vericiguat, hierro i.v. y anticoagulación en FA según el riesgo tromboembólico. |
| Dispositivos | Desfibrilador automático implantable (DAI), terapia de resincronización cardíaca (CRT) y dispositivos de monitorización/terapia en casos seleccionados. |
| Intervenciones quirúrgicas | Revascularización coronaria, intervención valvular (quirúrgica o transcatéter), reparación/reemplazo valvular y trasplante cardíaco. |
| Soporte avanzado | Dispositivos de asistencia ventricular (LVAD) como puente o terapia de destino; soporte inotrópico y cuidados paliativos en IC avanzada, según objetivos de cuidado. |
Promoción y prevención
Prevención primaria:
● Control de factores de riesgo cardiovascular y de condiciones asociadas: hipertensión, diabetes, dislipidemia, obesidad y enfermedad renal crónica. En pacientes con diabetes tipo 2 y/o ERC, considerar fármacos con beneficio cardiorrenal (p. ej., inhibidores SGLT2 y, en ERC diabética, finerenona) para reducir el riesgo de insuficiencia cardíaca y eventos cardiovasculares.
● Educación sobre dieta (reducción de sodio y alimentos ultraprocesados), actividad física adaptada, control de peso, vacunación según riesgo/edad, abandono del tabaco y limitación del alcohol.
Prevención secundaria:
● Adherencia al tratamiento y titulación periódica de la terapia dirigida por guías, con monitoreo de presión arterial, función renal y potasio.
● Autocuidado: monitoreo de peso (idealmente diario), síntomas y signos de descompensación; plan de acción y consulta precoz ante cambios.
● Programas de rehabilitación cardíaca y seguimiento multidisciplinario; tras hospitalización por IC, control precoz (idealmente dentro de 7–14 días) para optimizar tratamiento y reducir reingresos.
Conclusiones
La insuficiencia cardíaca congestiva sigue siendo un reto clínico por su alta prevalencia, morbilidad y mortalidad. No obstante, el tratamiento contemporáneo basado en terapia dirigida por guías, iniciado de forma temprana y titulado de manera sistemática, ha demostrado reducir hospitalizaciones y mejorar la calidad de vida. Un diagnóstico oportuno, la estratificación adecuada, el manejo de comorbilidades y la educación del paciente, junto con la continuidad del cuidado y el seguimiento precoz tras descompensaciones, son esenciales para optimizar el pronóstico.
Bibliografía
● McDonagh, T. A., Metra, M., Adamo, M., et al. (2023). 2023 Focused Update of the 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. European Heart Journal, 44(37), 3627–3639. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehad195
● Heidenreich, P. A., Bozkurt, B., Aguilar, D., et al. (2022). 2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure. Journal of the American College of Cardiology, 79(17), e263–e421. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2021.12.012
● Maddox, T. M., Januzzi, J. L. Jr., Allen, L. A., et al. (2024). 2024 ACC Expert Consensus Decision Pathway for Treatment of Heart Failure With Reduced Ejection Fraction. Journal of the American College of Cardiology, 83(15), 1444–1488. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2023.12.024
Kittleson, M. M., Panjrath, G. S., Amancherla, K., et al. (2023). 2023 ACC Expert Consensus Decision Pathway on Management of Heart Failure With Preserved Ejection Fraction. Journal of the American College of Cardiology, 81(18), 1835–1878. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2023.03.393
