La diabetes es una condición crónica compleja que requiere atención médica continua con estrategias multifactoriales de reducción del riesgo más allá del control de la glucosa. Por esta razón, la educación continua para el autocontrol de la diabetes y el apoyo, son fundamentales para empoderar a las personas, prevenir complicaciones agudas y reducir el riesgo de complicaciones a largo plazo.
El Comité de Práctica Profesional (PPC) de la ADA actualiza las Normas de Atención anual y se esfuerza por incluir la discusión de las consideraciones clínicas emergentes en el texto, y a medida que evoluciona la evidencia, se agrega orientación clínica a las recomendaciones de los Estándares de Atención que se deben brindar a cada paciente.
Por lo tanto, las medidas farmacológicas, como aquellas no farmacológicas, son pilares básicos para el manejo adecuado de la diabetes, con relación al manejo nutricional en estos pacientes, no hay un patrón de alimentación de “talla única”, la planificación de los alimentos debe ser individualizada. La terapia nutricional juega un papel fundamental en el control general de la diabetes, y cada persona con diabetes debe estar activamente comprometida con la educación, la autogestión, y la planificación del tratamiento. En este escrito se especificarán las principales recomendaciones nutricionales para el paciente diabético de acuerdo a la evidencia actualizada de la Asociación Americana de Diabetes (ADA).
¿Cuáles son los principales objetivos de la Terapia Nutricional para adultos con diabetes?
1. Promover y apoyar la salud: bajo patrones de alimentación que enfaticen una variedad de alimentos ricos en nutrientes, en porciones apropiadas:
• Alcanzar y mantener los objetivos del peso corporal.
• Lograr las metas individualizadas de glicemia, presión y de lípidos.
• Retrasar o prevenir las complicaciones de la diabetes.
2. Abordar las necesidades nutricionales individuales, basadas en las preferencias personales y culturales, el acceso a alimentos saludables, la voluntad y la capacidad de hacer cambios, asimismo tener en cuenta las barreras existentes para el mismo.
3. Mantener el placer de comer, proporcionar mensajes sin prejuicios sobre la elección de alimentos mientras se limitan aquellos perjudiciales, solo cuando lo indique la evidencia científica.
4. Proporcionar las herramientas prácticas para desarrollar patrones de alimentación saludable en lugar de centrarse en los macronutrientes, micronutrientes o alimentos individuales.
Control de peso
El manejo y reducción de peso es importante para las personas con prediabetes, diabetes tipo 1 y tipo 2, que presenten sobrepeso u obesidad. Entre los principales beneficios de la pérdida de peso está: mejora de los niveles HbA1c, reducción en los factores de riesgo de enfermedades cardiovasculares. Para lograr la pérdida de peso esperada, el tratamiento debe incluir una atención individualizada, además de un plan de alimentación que incluya déficit de energía en combinación con una mayor actividad física. Existe evidencia fuerte y consistente que la pérdida de peso modesta y sostenida puede retrasar la progresión de la prediabetes a la diabetes tipo 2 y es beneficioso para el manejo de la diabetes tipo 2.
Carbohidratos
Independientemente de la cantidad de carbohidratos en el plan de alimentación, se debe poner el foco en fuentes de carbohidratos de alta calidad y ricos en nutrientes como la fibra, además que sean mínimamente procesados. La adición de fibra dietética modula la composición del intestino y aumenta la diversidad de la microbiota intestinal. Los planes de alimentación muy bajos en carbohidratos no son recomendados actualmente para gestantes o lactantes, niños, personas que tienen enfermedad renal, o personas con o en riesgo de tener trastornos alimentarios, y estos planes deben usarse con precaución en aquellos que toman inhibidores sodios-glucosa, cotransportador 2 debido al riesgo potencial de cetoacidosis.
Tanto niños como adultos con diabetes, deben minimizar la ingesta de carbohidratos refinados con azúcares añadidos, grasas, sodio y en su lugar, concéntrese en los carbohidratos de verduras, legumbres, frutas, productos lácteos (leche y yogur) y cereales integrales. Las personas con diabetes y prediabetes deben consumir un mínimo de 14 g de fibra/1.000 kcal, con al menos la mitad del consumo de granos enteros. La ingesta regular de suficiente fibra está asociada inversamente con el riesgo de desarrollar diabetes tipo 2. La educación sobre el uso proporcional de insulina de acuerdo a la ingesta de carbohidratos, puede ayudar a las personas a modificar efectivamente la dosificación de insulina según la comida, para mejorar el control glucémico.
Proteína
No hay evidencia de que ajustar el nivel diario de ingesta de proteínas (típicamente 1 a 1,5 g/kg de peso corporal/día o 15 a 20% del total calorías) mejorará la salud, y las investigaciones no son concluyentes con respecto a la cantidad ideal de proteína dietética para optimizar ya sea control glucémico o el riesgo cardiovascular. Por lo tanto, los objetivos deben individualizarse en función de patrones alimentarios actuales. Investigaciones han encontrado un mayor control de la diabetes tipo 2 con planes de comidas que incluyen niveles ligeramente más altos de proteína (20-30% del total de calorías), que puede contribuir a aumentar la saciedad.
Históricamente, los planes de alimentación bajos en proteínas fueron recomendados para personas con enfermedad renal diabética (DKD) (con albuminuria y/o reducida tasa de filtración glomerular); sin embargo, la evidencia actual no sugiere que las personas con DKD necesiten restringir la proteína a menos de la ingesta generalmente recomendada (0,8 g/kg), dado que no altera los niveles glucémicos, las medidas de riesgo cardiovascular o la velocidad de la tasa de filtración glomerular, por el contrario puede aumentar el riesgo de desnutrición. En personas con diabetes tipo 2, la ingesta de proteínas puede mejorar o aumentar la respuesta de la insulina a los carbohidratos de la dieta.
Grasas
La evidencia propone que no hay un porcentaje ideal de calorías provenientes de grasas para personas con o en riesgo de diabetes y que la distribución de macronutrientes, debe ser individualizado según el patrón de alimentación del paciente, sus preferencias y metas metabólicas. El tipo de grasas consumidas, es más importante que el total de grasa ingerida, cuando se observa las metas metabólicas y el riesgo cardiovascular, se recomienda limitar el porcentaje de calorías totales de grasas saturadas. Múltiples investigaciones que incluyen las personas con diabetes tipo 2, han informado que un patrón de alimentación mediterráneo puede mejorar tanto el control de la glucemia como los lípidos en la sangre. El patrón de alimentación mediterráneo se basa en el consumo de frutas frescas y vegetales, granos integrales, frijoles y nueces/ semillas; aceite de oliva como principal fuente de grasa; cantidades bajas a moderadas de pescado, huevos, y aves de corral; y azúcares añadidos limitados, así como bebidas azucaradas, sodio, alimentos altamente procesados, carbohidratos refinados, grasas saturadas y carnes grasosas o procesadas.
Sodio
Se aconseja a las personas con diabetes que limiten su consumo de sodio a <2,300 mg/día. Las recomendaciones de sodio deben tener en cuenta la palatabilidad, la disponibilidad, la asequibilidad y la dificultad para lograr recomendaciones alimentarias en un ambiente nutricionalmente adecuado.
Micronutrientes y Suplementos
Sigue sin haber pruebas claras de beneficio de hierbas o suplementos vitamínicos o minerales para personas con diabetes sin deficiencias subyacentes. La metformina se asocia con deficiencia de vitamina B12 según un informe del Programa de Prevención de la Diabetes Estudio de resultados (DPPOS), lo que sugiere que pruebas periódicas de los niveles de vitamina B12 deben ser considerados en personas que toman metformina, particularmente en aquellos con anemia o neuropatía periférica. Suplementación rutinaria con antioxidantes, como las vitaminas E y C, no se recomienda debido a la falta de evidencia y de eficacia, además de la preocupación relacionada con la seguridad a largo plazo.
Además, no hay pruebas suficientes para apoyar el uso rutinario de suplementos herbales y micronutrientes, como canela, curcumina, vitamina D, aloe vera, o cromo, para mejorar la glucemia en personas con diabetes. En individuos con diabetes tipo 2, dos revisiones sistemáticas relacionadas al consumo de ácidos grasos omega-3 y omega-6 concluyó que los suplementos dietéticos no mejoraron el control glucémico.
Alcohol
Los riesgos asociados con el consumo de alcohol incluyen hipoglucemia (particularmente para aquellos que usan terapias con insulina o secretagogos de insulina), aumento de peso e hiperglucemia (para quienes consumen cantidades excesivas). Las personas con diabetes pueden seguir las mismas pautas que aquellos sin diabetes: para las mujeres, no más de una bebida al día, y para los hombres, no se recomiendan más de dos tragos por día (un trago equivale a 12 onzas) o una copa de vino de 5 onzas.
Edulcorantes no nutritivos
Hay pruebas contradictorias de estudios sistemáticos para el uso de edulcorantes no nutritivos con respecto al control de peso. Esto puede explicarse por la causalidad inversa y las variables de confusión residuales. Los Profesionales de la salud deberían seguir recomendando agua para las bebidas de los pacientes con prediabetes o diabetes, sin embargo, existen excepciones para algunos pacientes, quienes pueden tener una variedad de alimentos sin calorías o productos endulzantes bajos en calorías para que no se sientan privados.
ACTIVIDAD FÍSICA
La actividad física es tan importante para las personas con diabetes como lo es para la población en general. Recomendaciones generales:
- Niños y adolescentes con diabetes tipo 1 o diabetes tipo 2 o prediabetes deben participar en 60 min / día o más de actividad aeróbica de intensidad moderada o vigorosa, con fortalecimiento muscular vigoroso y actividades de fortalecimiento óseo en al menos 3 días/semana.
- La mayoría de los adultos con diabetes tipo 1 y diabetes tipo 2 deben participar en 150 minutos o más de actividad aeróbica por semana, de intensidad moderada a vigorosa, repartida durante al menos 3 días a la semana, con no más de 2 días consecutivos sin actividad.
- Adultos con diabetes tipo 1 y diabetes tipo 2 deberían participar en 2–3 sesiones/semanales de Ejercicio de resistencia en días no consecutivos.
Hipoglucemia
En individuos que toman insulina y/o secretagogos de insulina, la actividad física puede causar hipoglucemia si la dosis del medicamento o el consumo de carbohidratos no se ajusta a la serie de ejercicios, tendrá un impacto posterior en los niveles de glucosa. Los profesionales de la salud deben aconsejar a los pacientes que traten la hipoglucemia con glucosa (es decir, tabletas de glucosa) o alimentos que contienen carbohidratos en el valor de alerta de hipoglucemia de <70 mg/dL.
Las actividades intensas en realidad pueden elevar los niveles de glucosa en lugar de bajarlos, especialmente si los niveles de glucosa antes del ejercicio son elevados. Debido a la variación en la respuesta glucémica al ejercicio, las personas con diabetes necesitan ser educadas para controlar los niveles de glucosa en sangre antes y después de periodos de ejercicio.
BibliografíaStandards of Care in Diabetes-2023. (2023). American Diabetes Association. 2023_ada_diabete_standards_of_care_in_diabetes_diab_care.pdf