¿Qué es?
El síndrome miasténico de Lambert Eaton (SMLE) es una patología autoinmune rara, causada por una alteración de los canales de calcio voltaje dependientes presinápticos. La importancia de este síndrome radica en que se presenta como síndrome paraneoplásico en un porcentaje no despreciable de pacientes con diagnósticos oncológicos, afectando la calidad de vida, dada la discapacidad que puede producir en el paciente.
¿Cuáles son las principales manifestaciones clínicas?
Se caracteriza por la presencia clínica de debilidad muscular espinal y con evolución fluctuante. Como hecho clínico característico no compromete la musculatura craneal en su inicio. Se acompaña de síntomas autonómicos, síntomas sensitivos no sistematizables y arreflexia. Es considerado un síndrome neurológico paraneoplásico clásico, pero puede ser idiopático. En la clínica, la existencia del síndrome puede sospecharse en pacientes con síntomas de debilidad proximal de los miembros, alteración de la movilidad de las rodillas y tobillos, asociado con sequedad de boca y ausencia de lágrimas. Ocasionalmente en algunos pacientes se observan parestesias, impotencias y ptosis con ausencia completa o disminución de los reflejos tendinosos profundos. Estos síntomas se presentan de manera insidiosa y gradual, siendo la debilidad en las piernas el más común.
Síntomas relacionados con pares craneales tales como diplopía, ptosis y disfagia de presentación leve y transitoria se han reportado hasta en un 70% de pacientes. Sin embargo, estos signos de pares craneales no son tan frecuentes, (con excepción de la ptosis 54% y flexión cervical débil 34%). Los síntomas de origen autonómico se presentan hasta en 80% e incluyen boca seca, disminución en la sudoración, salivación reducida lacrimación reducida, hipotensión ortostática. Una característica del síndrome miasténico en lo que a la debilidad respecta, es que la fuerza está más comprometida en estado de reposo y se incrementará tras varios segundos si el paciente es capaz de iniciar una contracción
voluntaria.
¿Cómo se diagnostica?
El diagnóstico es electromiográfico, siendo característicos, la disminución de amplitud del potencial de motor evocado, la respuesta decremental a bajas frecuencias y la respuesta incremental o potenciación con altas frecuencias o tras una contracción maximal. Sin embargo, clínica y electromiográficamente puede solaparse con la Miastenia gravis, existiendo casos de presentación simultánea. Por ello, el diagnóstico de confirmación se realiza mediante la detección de anticuerpos específicos contra los canales de calcio voltaje dependientes tipo P/Q, a diferencia de la miastenia gravis donde se detectan los anticuerpos antireceptores de acetilcolina.
★ Electrodiagnóstico
- La electromiografía para esta enfermedad usualmente mostrará baja amplitud de los potenciales de unidades motoras que se aumentarían tras una estimulación continua.
- La amplitud de un potencial de acción mínimo compuesto (PAMC) producto de un único estímulo a un nervio de un músculo en reposo es muy pequeña, pero, tras un corto período de actividad voluntaria máxima, la amplitud del PAMC se incrementa.
- Posterior a un período de ejercicio de 10 a 20 segundos, o contracción muscular isométrica, la amplitud del PAMC se aumentará en más de un 100% por el acúmulo de calcio en la terminal presináptica con incremento en la liberación de Ac, fenómeno conocido como facilitación; si el ejercicio se prolonga más de 20 segundos, se presentará un
agotamiento posactivación sin incremento de la amplitud. - En pacientes con debilidad severa, la estimulación repetitiva se realizará por un período de 1 a 2 segundos.
Test de edrofonio
Se administra por vía intravenosa una dosis de edrofonio de 1 a 10 mg. Se aplica una dosis inicial igual o mayor de 2 mg, 15 segundos después se administran 3 mg y 15 segundos después otros 5 mg hasta un máximo de 10 mg. Se observa mejoría de la debilidad muscular 30 segundos después, durante algunos minutos. Por la rapidez de la respuesta, es preferible para evaluar cuadros de debilidad ocular y de otros músculos de la cara. La respuesta para el síndrome miasténico puede ser positiva, pero mucho más débil que para la miastenia.
Tratamiento
★ Tratamiento sintomático
- Inhibidores de la acetilcolinesterasa (AChE), la 3,4-diaminopiridina (3,4-DAP, también conocida como amifampridina cuando se prepara como sal fosfato), la 4aminopiridina (4- AP) y la guanidina.
- Como tratamiento de primera línea en todos los pacientes se prefiere la 3,4-DAP, en vez de la 4-AP, porque presenta un perfil de efectos secundarios más favorable.
- Es probable que la 4-AP tenga efectos equiparables a los de la 3,4-DAP, pero su uso está limitado por la mayor frecuencia de presentación y la gravedad de los efectos secundarios que genera.
- Los inhibidores de la AChE, cuando se usan solos, no suelen mejorar los síntomas o apenas lo hacen. Cuando se los combina con 3,4-DAP muchos pacientes informan un efecto adicional sobre la fuerza o la fatigabilidad muscular.
- El uso de guanidina está limitado por sus efectos secundarios, los cuales incluyen síntomas gastrointestinales leves y parestesias entre los más comunes y supresión de la médula ósea e insuficiencia renal entre los de mayor gravedad.
★ Tratamiento del tumor
La presencia de un tumor tiene consecuencias terapéuticas importantes, dado que su tratamiento directo puede disminuir o incluso eliminar los síntomas. Si bien los pacientes también eran tratados con distintos fármacos, la mejoría se observó en la mayoría de los que recibieron tratamiento para el tumor y no fue tan evidente con la medicación.
Inmunosupresión
- Varios estudios han informado una marcada mejoría clínica después del tratamiento con plasmaféresis o inmunoglobulinas administradas por vía intravenosa
- La azatioprina suele administrarse junto con los corticosteroides para disminuir la dosis necesaria de estos últimos, como en los casos de miastenia gravis, si bien no se ha estudiado formalmente su efecto ahorrador de esteroides.