En este espacio podrás recordar el manejo farmacológico y no farmacológico del dolor lumbar, de acuerdo a su clasificación y evidencia científica.
¿Qué tan frecuente es el dolor de espalda en la población?
Se estima que hasta el 84 por ciento de todos los adultos tienen dolor lumbar en algún momento de sus vidas, y es uno de los motivos más comunes de visita a atención primaria.
¿Cuál es la clasificación de dolor lumbar?
Se clasifican en tres grupos según la duración de los síntomas:
●Dolor lumbar agudo: dolor que dura hasta 4 semanas.
●Dolor lumbar subagudo: dolor que dura entre 4 y 12 semanas.
●Dolor lumbar crónico: dolor que dura más de 12 semanas.
¿Cuál es el manejo para los pacientes con lumbalgia?
●Consejos de autocuidado para todos los pacientes: todos los pacientes con dolor lumbar subagudo o crónico deben recibir consejos de autocuidado y se les debe alentar a participar en algún tipo de programa de ejercicio (supervisado o independiente). El asesoramiento inicial debe enfatizar la importancia de mantener la actividad según la tolerancia; Se debe alentar a los pacientes que requieren un período de reposo en cama debido a síntomas graves a regresar a sus actividades normales lo antes posible.
●Ejercicio recomendado para todos los pacientes: se recomienda la participación en ejercicio regular en lugar de no hacer ejercicio. La terapia con ejercicios es segura, está fácilmente disponible, ayuda a aliviar los síntomas del dolor y mejora la función en todos los pacientes con dolor lumbar.
●Intervenciones adicionales para quienes corren riesgo de desarrollar dolor lumbar crónico y discapacidad: se sugiere la derivación para intervenciones que aborden los contribuyentes psicosociales al dolor (además de consejos de autocuidado y ejercicio) (Grado 2B) . Dichas terapias incluyen terapia cognitivo-conductual (TCC) o intervenciones mente-cuerpo que incluyen reducción del estrés basada en la atención plena (MBSR), biorretroalimentación y relajación progresiva.
●Terapias «pasivas» complementarias para algunos pacientes con dolor lumbar subagudo: se recomienda remitir a algunos pacientes con dolor lumbar subagudo (aquellos con síntomas más graves y factores de riesgo de cronicidad, incluidos comportamientos desadaptativos y deterioro funcional) para intervenciones a corto plazo como manipulación espinal, acupuntura o masajes.
●¿Cuál es la terapia farmacológica para el dolor lumbar subagudo? En estos pacientes se agrega la terapia farmacológica complementaria para el control adicional de los síntomas. El objetivo de los medicamentos es proporcionar alivio de los síntomas del dolor y al mismo tiempo permitir que el paciente participe en terapias activas.
AINE: para para este grupo de pacientes, se recomienda el uso de un medicamento antiinflamatorio no esteroideo (AINE) como terapia de primera línea. Ejemplos incluyen:
| Medicamento | Dosificación | Observación |
| Ibuprofeno | 400 mg a 800 mg | Cada ocho horas según sea necesario |
| Naproxeno | 250 a 500 mg | Cada 12 horas según sea necesario |
Pacientes con contraindicaciones para los AINE: el acetaminofén es una alternativa razonable. Se recomienda acetaminofén 650 mg por vía oral cada seis horas según sea necesario (máximo 3 gramos por 24 horas) para la mayoría de los adultos, aunque se recomienda usar una dosis diaria total más baja para pacientes adultos mayores y aquellos con alguna insuficiencia hepática. No se debe combinar acetaminofén con AINE.
•En pacientes que requieren terapia farmacológica complementaria para el tratamiento de la lumbalgia subagudo, se propone el manejo con medicamentos antiinflamatorios no esteroides (AINE; o acetaminofén si no se tolera un AINE) en lugar de otros analgésicos o relajantes del músculo esquelético como tratamiento inicial ( Grado 2C ).
•En pacientes que tienen una respuesta inadecuada a los AINE, se recomienda agregar al tratamiento relajantes del músculo esquelético.
Si el tratamiento con AINE o paracetamol es inadecuado: como tratamiento de segunda línea, se sugiere agregar un relajante muscular no benzodiazepínico, según sea necesario, para los síntomas que no se controlan bien con AINE o acetaminofén. Ejemplos incluyen:
| Medicamento | Dosificación | Observación |
| Ciclobenzaprina | 5 a 10 mg por vía oral | Tres veces al día, según sea necesario (una de las dosis se toma antes de acostarse para ayudar a conciliar el sueño) |
| Tizanidina | 4 a 8 mg por vía oral | tres veces al día según sea necesario |
●Ejercicio más intervenciones psicológicas para pacientes con dolor lumbar crónico con síntomas incapacitantes y deterioro funcional: es posible que muchos pacientes con lumbalgia crónica no presenten síntomas incapacitantes o un deterioro funcional significativo. Para estos pacientes, es esencial educar sobre la importancia de participar en un programa de ejercicio regular. Se propone para estos pacientes utilizar una combinación de terapias de ejercicio e intervenciones psicológicas y/o mente-cuerpo, en lugar de ejercicio solamente (Grado 2B).
Y para el paciente con dolor lumbar crónico, ¿cuál es la terapia farmacológica recomendada?
•En pacientes que lo requieran, se sugiere AINE (o acetaminofén si no se tolera un AINE) como terapia inicial ( Grado 2C).
•En pacientes que tienen una respuesta inadecuada a los AINE, se recomienda utilizar terapia con duloxetina (o un antidepresivo tricíclico)
•Otra opción para aquellos pacientes con síntomas persistentes a pesar del tratamiento farmacológico de primera y segunda línea son los relajantes del músculo esquelético.
•Una última opción para un grupo limitado de pacientes con síntomas graves, persistentes e incapacitantes, a pesar de todos los demás tratamientos farmacológicos y no farmacológicos son los opioides. Para los pacientes que ya están tomando terapia con opioides a largo plazo para el dolor lumbar crónico, se debe intentar reducir la dosis equivalente de miligramos de morfina (MME) maximizando las terapias no farmacológicas y utilizando farmacoterapia de primera línea.
●Tramadol: se puede tomar como dosis permanente o según sea necesario.
●Antidepresivos tricíclicos: sus pequeños e inconsistentes beneficios en estudios sobre el dolor de espalda pueden no superar sus efectos secundarios conocidos (más comúnmente somnolencia, boca seca y mareos).
Ejemplos de antidepresivos tricíclicos utilizados en el tratamiento del dolor lumbar crónico incluyen:
| Medicamento | Dosificación | Observación |
| Amitriptilina | 25 a 75 mg por vía oral | Una vez al día antes de acostarse |
| Nortriptilina | 25 a 75 mg por vía oral | Una vez al día antes de acostarse |
| Desipramina | 50 a 150 mg por vía oral | Una vez al día antes de acostarse |
“No olvidar que la labor médica busca curar a veces, aliviar a menudo, consolar siempre”.
J. Callabed
Referencia:
- Roger Chou, MD. Dolor lumbar subagudo y crónico: tratamiento farmacológico y no farmacológico. UpToDate. 2023, disponible en: https://www.uptodate.com/contents/subacute-and-chronic-low-back-pain-nonpharmacologic-and-pharmacologic-treatment?search=lumbalgia&source=search_result&selectedTitle=5~150&usage_type=default&display_rank=4